ࡱ;  !"#$%&'()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qOh+'0HPl | Grądzik PaulinaNormal4@nt@q@ @`x_՜.+,D՜.+,N [bbNormaldh1$*$7$A$/B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_Hbb NagBwek 1 & F$@&$!B* ph/TOJ QJ CJ PJ^JaJ bb NagBwek 2 & F$@&($!B* ph/TOJ QJ CJPJ^JaJ.. WW8Num3z0 CJaJo(.. WW8Num4z0 CJaJo(.. WW8Num5z0 B*pho(! WW8Num6z0iB*phS*7H*EHCJOJQJCJ6>*wh5fHq PJ^JaJ\ehro(&1& WW8Num7z0o(.A. WW8Num8z0 B*pho(.Q. WW8Num9z0 CJaJo((a( WW8Num10z0o(6q6 WW8Num11z0CJ5aJ\o(00 WW8Num12z0 CJaJo(00 WW8Num13z0 CJaJo((( WW8Num2z05o( WW8Num7z1fB*phS*7H*EHCJOJQJCJ6>*wh5fHq PJ^JaJ\ehr44 WW8Num10z1OJ QJ ^J o(44 WW8Num10z2OJ QJ ^J o(44 WW8Num10z3OJQJ^Jo(00 WW8Num14z0 CJaJo((( WW8Num15z0o(66 WW8Num16z0CJ5aJ\o(0!0 WW8Num17z0 CJaJo(010 WW8Num18z0 CJaJo(A WW8Num19z0cB*phS*7H*EHCJOJQJCJ6>*wh5fHq PJ^JaJehr*Q* WW8Num20z0H*o(*a* WW8Num21z0H*o(*q* WW8Num22z0H*o(** WW8Num23z0H*o(BBDomy[lna czcionka akapituFF NagBwek ZnakOJQJCJKHPJ^JaJFF_IG_  indeks grnyH*@65<dd#_IG_P_  indeks grny i pogrubienie H*@5<66_P_  pogrubienie5FFOdwoBanie do komentarzaCJaJRRTekst komentarza ZnakOJQJCJPJ^JaJXXTemat komentarza ZnakOJQJCJ5PJ^JaJ\HHTekst dymka ZnakOJ QJ CJPJ^J aJP!PNagBwek 2 Znak!B* ph/TOJ QJ CJPJ^JaJP1PNagBwek 1 Znak!B* ph/TOJ QJ CJ PJ^JaJ >UA>Acze internetowe B* phc>*XQXNierozpoznana wzmianka1B*ph`^\fHq HrHNagBwek 6x$OJ QJ CJPJ^JaJ:Br: Tre[ tekstu7d"/q"Lista8^J>">Podpis 9xx $CJ6^JaJ]<<Indeks: $mHsHnHtH^J_H@@GBwka i stopka; % $>>GBwka<*$7$OJQJKHPJ^JaJ+ART()  art. ustawy ( np. rozporzdzenia).=dh$a$1$*$7$^]`xA$/B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_H,DATA_AKTU  data uchwalenia lub wydania aktu">dh$a$1$*$xx$A$2B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_H\:TYTUA_AKTU  przedmiot regulacji ustawy lub rozporzdzenia"?dh$a$1$*$xh$A$5B*OJQJCJmHsH5PJnHtH^JaJ_H\?OZN_RODZ_AKTU  tzn. ustawa lub rozporzdzenie i organ wydajcy"@dh$a$1$*$x$A$@;B*OJQJCJ@6mHsH5KHPJnHtH^JaJ_H\ODNOZNIK  tre[ odno[nikaA$a$1$*$^]`A$/B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_H|"|TYT_TABELI  tytuB tabeliB$a$1$7$x$;OJQJ5KH^JaJ\26NAZ_ORG_WYD  nazwa organu wydajcego projektowany aktC^]`@xBx(OZN_ZAACZNIKA  wskazanie nr zaBcznikaD$a$1$7$$5JRJLista numerowana 2E & Fm$^b^Poprawka F1$*$A$/B*OJQJCJmHsHPJnHtH^JaJ_H>r>Tekst komentarzaGdCJ:qr:Temat komentarzaH5\DD Tekst dymkaIdOJ QJ CJ^J aJHHAkapit z listJ^]`m$::Zawarto[ tabeliK1$ $BBNagBwek tabeli L$a$ $5\22Zawarto[ ramkiM #(-278     #(-278  2 bZ"#6'*.1t4=HHQYflm789:;<=>?@ABCDEFGHF \!"#$P&''$**r,-\.d0z0 36HPHRTY hm8mZmxmmIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmn-+R+b+z2X !8@  (    Z{{{{]C"   Z{{{{]C"   Z{{{{]C"   Z{{{{]C"   Z{{{{]C"   Z{{{{]C"   Z{{{{]C"    Z{{{{]C"    Z {{{{]C"     Z {{{{]C"     Z {{{{]C"     s T@ABECWE(FQ(V(WX9P?WEWEW@`WEWEWWWEWShape 2640C"  s V@ABECWE(FQ(V(WX9P?WEWEW@`HUHUHUWWEWAutoShape 3C"N s * 3~2 it ?XtKTKTKTKTKTKTKT KT KT KT KT _Hlk51927332 _Hlk51936125 _Hlk51925869 _Hlk51942926 _Hlk51943243 _Hlk51943138 _Hlk51929668 _Hlk111022296 mip62497909 _Hlk109133158i "!2 5)!2      ^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`. ^`CJaJo(. ^`CJaJo(. ^`B*pho(.i^`B*phS*7H*EHCJOJQJCJ6>*wh5fHq PJ^JaJ\ehro(.^`o(. ^`B*pho(. ^`CJaJo(.^`o(.^`CJ5aJ\o(. ^`CJaJo(. ^`CJaJo(.  WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12WW8Num13@22PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiLiberation SerifTimes New Roman3&ArialGTimes New RomanGTimes New RomaniLiberation SerifTimes New RomanSTimesTimes New RomanC&Calibri Light?4Courier New;Wingdings9&Segoe UIS&Liberation SansArialGMicrosoft YaHei3$ArialBhgZ̃Gm1m1'00Grdzik PaulinaWARCHOA Aleksandra$$If  g npnpn44l44lf44/ / / / $$Ifֈ <p<p<44l44lf44/ / / / / / / / / / $$Iflg+Q  w ;a%Kq5!"#[%& 8pp<q<44l44lf44/ / / / / / / / / / / / / / $$If  g npnpn44l44lf44/ / / / $$If  g npnpn44l44lf44/ / / / $$If  g npnpn44l44lf44/ / / / $$If  g npnpn44l44lf44/ / / / $$If  g npnpn44l44lf44/ / / / $$If  g npnpn44l44lf44/ / / / DyK yK .mailto:mgops@blaszki.pM 0mCaolan80 Dz287I&8f4E0l& 'T',"04b7l00%; <(nJ. |R/$0 WNIOSEK O WYPAAT DODATKU WGLOWEGO UWAGA! Informacje przedstawione we wniosku o wypBat dodatku wglowego skBada si pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD  zgodnie z art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku wglowym (Dz. U. poz. 1692). Skrcona instrukcja wypeBniania: Nale|y wypeBnia WIELKIMI LITERAMI. Pola wyboru nale|y zaznacza V lub X . ORGAN, DO KTREGO JEST SKAADANY WNIOSEK O WYPAAT DODATKU WGLOWEGO1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 1) Dodatek wglowy wypBaca wjt, burmistrz albo prezydent miasta wBa[ciwy ze wzgldu na miejsce zamieszkania osoby fizycznej skBadajcej wniosek o wypBat dodatku wglowego. CZZ I DANE DOTYCZCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO Dane osoby fizycznej skBadajcej wniosek, zwanej dalej  wnioskodawc . DANE WNIOSKODAWCY Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & .. Obywatelstwo & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  05. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Gmina / dzielnica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy - Miejscowo[ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Ulica & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr domu 05. Nr mieszkania 06. Nr telefonu3) 07. Adres poczty elektronicznej3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3) Dane nieobowizkowe. W przypadku podania adresu e-mail zostanie na niego przesBana informacja o wypBacie dodatku wglowego. NUMER RACHUNKU PAATNICZEGO, NA KTRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU WGLOWEGO4) Numer rachunku  Imi i nazwisko wBa[ciciela rachunku & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 4) Nale|y wypeBni w przypadku chci otrzymania dodatku wglowego w formie przelewu na rachunek pBatniczy. Przez rachunek pBatniczy rozumie si tak|e rachunek bankowy lub rachunek prowadzony przez spBdzielcz kas oszczdno[ciowo-kredytow. Dane czBonkw gospodarstwa domowego wnioskodawcy. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy jest:  jednoosobowe  wieloosobowe (liczba osb, z uwzgldnieniem wnioskodawcy: & & .) Definicja gospodarstwa domowego: zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku wglowym gospodarstwo domowe tworzy osoba fizyczna skBadajca wniosek o przyznanie dodatku wglowego samotnie zamieszkujca i gospodarujca (gospodarstwo domowe jednoosobowe) albo osoba fizyczna skBadajca wniosek o przyznanie dodatku wglowego oraz osoby z ni spokrewnione lub niespokrewnione pozostajce w faktycznym zwizku, wsplnie z ni zamieszkujce i gospodarujce (gospodarstwo domowe wieloosobowe). W skBad gospodarstwa domowego wnioskodawcy wchodz5): 5) W przypadku gdy o[wiadczenie dotyczy liczby czBonkw gospodarstwa domowego wikszej ni| 6 osb, nale|y doda formularz obejmujcy dane kolejnych czBonkw gospodarstwa domowego wnioskodawcy. DANE OSOBY WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  04. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. DANE OSOBY WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  04. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. DANE OSOBY WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  04. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. DANE OSOBY WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  04. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. DANE OSOBY WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Numer PESEL  04. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. DANE OSOBY WCHODZCEJ W SKAAD GOSPODARSTWA DOMOWEGO Imi (imiona) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ..& & & & & & & & .. Nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & ..& & & & & & & & & .. Numer PESEL  04. Seria i numer dokumentu stwierdzajcego to|samo[6) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 6) Nale|y wypeBni w przypadku, gdy osoba nie posiada numeru PESEL. Informacja dotyczca zrdeB ogrzewania na paliwo staBe7). GBwnym zrdBem ogrzewania gospodarstwa domowego wnioskodawcy jest jedno z nastpujcych zrdeB: kocioB na paliwo staBe8), kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia, kuchnia wglowa, piec kaflowy na paliwo staBe  zasilane paliwami staBymi9), zgBoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw, o ktrej mowa w art. 27a ust. 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontw oraz o centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw (Dz. U. z 2022 r. poz. 438, 1561 i 1576)10). 7) Dotyczy wyBcznie tych wnioskodawcw, ktrych gospodarstwo domowe wykorzystuje urzdzenia grzewcze okre[lone wy|ej jako gBwne zrdBo ogrzewania oraz pod warunkiem, |e to zrdBo ogrzewania zostaBo zgBoszone lub wpisane do centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw. 8) Nale|y zaznaczy tak|e w przypadku gdy ogrzewanie budynku realizowane jest przez lokaln sie ciepBownicz, obsBugiwan z kotBa na paliwo staBe w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku wglowym. W tym przypadku do wniosku nale|y zaBczy o[wiadczenie wBa[ciciela lub zarzdcy budynku o takim sposobie ogrzewania budynku zgodnie ze zgBoszeniem lub wpisem do centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw. 9) Zgodnie z art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku wglowym przez paliwa staBe rozumie si wgiel kamienny, brykiet lub pelet zawierajce co najmniej 85% wgla kamiennego. 10) Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontw oraz o centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw ka|dy wBa[ciciel lub zarzdca budynku ma obowizek zBo|enia do centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw deklaracji dotyczcej zrdeB ciepBa i zrdeB spalania paliw. Gospodarstwo domowe wnioskodawcy znajduje si w: budynku jednorodzinnym z zainstalowanym w nim gBwnym zrdBem ogrzewania, budynku wielorodzinnym z zainstalowanym w nim gBwnym zrdBem ogrzewania, budynku lub lokalu, w ktrych ogrzewanie realizowane jest przez lokaln sie ciepBownicz, obsBugiwan z kotBa na paliwo staBe zainstalowanego w innym budynku11). 11) Przez lokaln sie ciepBownicz nale|y rozumie sie dostarczajc ciepBo do budynkw z lokalnych zrdeB ciepBa (zasilanych wglem kamiennym, brykietem lub peletem zawierajcymi co najmniej 85% wgla kamiennego): kotBowni lub wzBa cieplnego, z ktrych no[nik ciepBa jest dostarczany bezpo[rednio do instalacji ogrzewania i ciepBej wody w budynku lub ciepBowni osiedlowej lub grupowego wymiennika ciepBa wraz z sieci ciepBownicz o mocy nominalnej do 11,6 MW, dostarczajcego ciepBo do budynkw  w rozumieniu art. 2 pkt 6 i 7 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontw oraz o centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw. Przez lokaln sie ciepBownicz nie nale|y rozumie miejskiej sieci ciepBowniczej. CZZ II OZWIADCZENIA O[wiadczam, |e:  osoby wymienione w cz[ci I w pkt 2 wniosku s czBonkami mojego gospodarstwa domowego,  wszystkie podane we wniosku dane s zgodne z prawd,  gospodarstwo domowe nie korzystaBo i nie korzysta z paliwa staBego zakupionego po cenie i od przedsibiorcy, o ktrym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach sBu|cych ochronie odbiorcw niektrych paliw staBych w zwizku z sytuacj na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477 i 1692)12). 12) Przez przedsibiorc rozumie si przedsibiorc wykonujcego dziaBalno[ gospodarcz w zakresie wprowadzania do obrotu paliw, wpisanego do Centralnego Rejestru Podmiotw Akcyzowych w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 5a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 143, 1137 i 1488), ktry sprzedawaB paliwa staBe dla gospodarstw domowych prowadzonych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, po cenie nie wy|szej ni| 996,60 zB brutto za ton, w celu wykorzystania na potrzeby wBasne tych gospodarstw domowych. Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: 1) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[) (data: dd / mm / rrrr) (podpis wnioskodawcy) Ja ni|ej podpisany/a o[wiadczam, |e zgBosiBem/Bam gospodarstwo domowe (liczba osb w gospodarstwie domowym......) do Centralnej Ewidencji Emisyjno[ci Budynkw, o ktrej mowa w art. 27a ust 1 ustawy z dnia 21 listopada 2008r. o wspieraniu termomodernizacji i remontw oraz o centralnej ewidencji emisyjno[ci budynkw (Dz. U. z 2022r. poz. 438, 1561 i 1576). GBwnym zrdBem ogrzewania gospodarstwa domowego jest piec na wgiel lub paliwa wglopochodne. Jestem [wiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enia faBszywego o[wiadczenia. & ................................................................ podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie OZWIADCZENIE w sprawie polityki przetwarzania danych osobowych O[wiadczam, |e zgodnie z Rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego I Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych  RODO zostaBem/a poinformowany/a przez Administratora Danych Osobowych: Miejski O[rodek Pomocy SpoBecznej w BBaszkach, |e we wszystkich sprawach zwizanych z przetwarzaniem moich danych osobowych oraz z wykonywaniem moich praw w zakresie ich ochrony mo|na kontaktowa si z Inspektorem Ochrony danych Osobowych/ Administratorem* pod adresem poczty elektronicznej:  HYPERLINK "mailto:mgops@blaszki.p"mgops@blaszki.pl lub pod nr telefonu: 43 829 34 69, |e przysBuguje mi prawo dostpu do swoich danych, ich sprostowania, usunicia, ograniczenia, przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, a tak|e prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, oraz |e dane nie bd profilowane i nie bd przekazywane poza EOG. Dane s przetwarzane w celu realizacji zadaD wynikajcych z ustawy z dnia 5 sierpnia 2022r. o dodatku wglowym oraz w celu archiwalnym zgodnie z ustaw o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz wydanych na jej podstawie aktach wykonawczych, a tak|e w celu kontrolnym. Dane konieczne do rozpatrzenia wniosku s zbierane i wykorzystywane dla postpowaD administracyjnych, zmierzajcych do wydania decyzji administracyjnych, w celu przyznania dodatku wglowego. Podanie moich danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a odmowa podania danych wiza si bdzie z brakiem mo|liwo[ci rozpatrzenia wniosku. ..& & & & & & & & & & & & . (podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Czy Pani/Pan zgadza si na przetwarzanie danych osobowych zamieszczonych w niniejszym formularzu? Dane te bd przetwarzane w celu przyznania dodatku wglowego przez okres jego realizacji oraz po tym okresie zgodnie z przepisami okre[lajcymi zasady archiwizowania dokumentw urzdowych. TAK % NIE % & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) (miejscowo[ data) (podpis osoby przyjmujcej o[wiadczenie)   PAGE 7             FHJVX | @ B D F    $ 0 2 4 6 ưƟzz]]I'B*phH*CJPJ^JaJ\OJQJ8B*phCJ5PJ^JaJ\ehrOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJ PJ^JaJ OJQJ*B*phCJ >*5PJ^JaJ \OJQJ'B*phCJ 5PJ^JaJ \OJQJ$B*phCJ5PJ^JaJOJQJ$B*phCJ5PJ^JaJOJQJ    h l n r RT"$\  Lhj b̸B*phCJPJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ#B*phCJ5PJ^J\OJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ5bfhln(*LN:>@LN\`b̻ݬ̻%B*phCJ@PJ^JaJOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJB*phCJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ.VZ\xz|~PTVZѽu B*phH*CJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ ^JOJQJ'B*phH*CJPJ^JaJ\OJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJB*phCJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJ\OJQJ,Z\8:<n"̸|m\m|m|mH'B*phH*CJPJ^JaJ\OJQJ!B*phCJ@PJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ#B*phCJ5PJ^J\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ jU'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ"$&*,0B !!!.!0!!!!!!!!! " """""""""" """&"""""""""r#t#v##ɻ{{{{{{{{{{{{{{{{{ɪ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ0#####T$X$Z$j$l$$$$$$$$$$$$$$$$$%l%p%r%%%%%%N&P&R&&&&&&0'4'6'u'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ-6'F'H''''''''''''''''''H(L(N((((((*),).)))))) ***"*$*|*************νB*phCJPJ^JOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JOJQJ5*****$+(+*+z+~++++,, ,p,r,t,,,,,,,-X-\-^-z-|-~------------...V.Z.\.`.b...ννB*phCJPJ^JOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ4..L/N/P/j/l//////"0D0F0b0d0f0h0j0l0n0p0r0t0v0x0z0~0000>1B1D1H1J1111ȹueB*phCJ5PJ^JaJ\!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJB*phCJPJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ'1:2>2@2B2D2x233 3 383<3>3@3B3R3T3V3b3d3f3333333333333446484:4l4p4t4ijy!B*phCJPJ^JaJOJQJ$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ jU!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ$B*phCJ5PJ^JaJOJQJ'B*phH*CJPJ^JaJ\OJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ(t44466666666~777L88888R99p:< <<<====ȵt````M$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJCJPJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ B*phH*CJPJ^JOJQJ$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ$B*phCJPJ^JaJ\OJQJ===>@@d@f@h@@@@AAABBBBBCCDGGGGHHϾn]Ͼ!B*phCJPJ^JaJOJQJ$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ jU'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ$B*phCJPJ^JaJ\OJQJB*phCJPJ^JOJQJCJPJ^JaJ\OJQJHHHHHHHHHHHIIIIIIJ J"J$JLJJLLLLLPPPPBQDQHQŴŴŴִ}j$B*phCJPJ^JaJ\OJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ$B*phH*CJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJ*B*phH*CJ5PJ^JaJ\OJQJ"HQJQQQQQDRFRHRJRRRRRR.S0SDSTT T TTTWWWX@XBXXXYYwwwgCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJ'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJB*phCJPJ^JOJQJB*phCJPJ^JOJQJ'B*phCJ65PJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ!B*phCJPJ^JaJOJQJ"YYYY Y"Y:Yf~ffttdTCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJ"0J4CJ5PJ^JaJ\OJQJjUUCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ(5PJ^JaJ(\OJQJCJ(5PJ^JaJ(\OJQJfffgghhh hnhph2i4ijjjjjkk2k6k8k:kRkvkkkklllАpp\WPJ^J'B*phCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ,5PJ^JaJ,\OJQJCJ(5PJ^JaJ(\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJllmm m mmmm m$m&m*m.m0m4m8m:m>mBmDmHmLmNmRmVmXm\m`mbmfmjmlmpmtmvmzm~mmmm^JB*phCJ5PJ^JaJ\PJ^J jU(HJXB D F mXCd$a$1$7$^]`5d$a$1$7$^]`56d$a$1$7$^]q`P$dN%dO&dP'dQ6d$a$1$7$^]q`P$dN%dO&dP'dQd$a$1$7$Pd$a$1$7$^N]`5F 2 4 6  n whSd$a$1$7$^]`rPd$a$1$7$Pd$a$1$7$Pd$a$1$7$M d1$7$Md$a$1$7$^]q`P & Fd$a$1$7$^]q`ZP & Fd$a$1$ 7$^]q`rMd$a$1$7$^]`5 T$dUd$a$1$7$P & F d$a$1$ 7$^e]q`Pm$d$a$1$7$P & F d$a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]`rPd$a$1$7$^]`rPd$a$1$7$^]`rPd$a$1$7$^]`rP jucQ$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P & F d$a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]`P & F d$a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]`P & F d$a$1$7$^]q`Pm$ojFf$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P h*NhYd$a$1$7$P & Fd$a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$Pd$a$1$7$Pd$a$1$7$Pd$a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]`Pd$a$1$7$Pd$a$1$7$^]`Pm$ l & Fd$a$1$7$^]q`Pm$d1$7$Ff$Ifd1$7$G$$Ifd1$7$G$$Ifd1$7$G$$Ifd1$7$$Ifd1$7$G$P$Ifd1$7$G$P @Nb\vcTd$a$1$7$Pd1$7$^]`xm$d$a$1$7$^]`Vxm$d$a$1$7$^]` P & Fd$a$1$7$^]`Pm$d$a$1$7$^]` P & Fd$a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]`P\z|~}$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$ & Fd$a$1$7$^h]q`Pm$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$$IfG$V:<qqqd1$ 7$Pm$ & F d$a$1$ 7$^]q`Pm$d1$7$^]`xm$d$a$1$7$^]q`xm$d$a$1$7$^]`P & Fd$a$1$7$^]q`Pm$Ff & !0!!!h & F d$a$1$7$^]q`Vm$ d$a$1$7$ & F d$a$1$ 7$^]q`rm$d$a$1$7$^]`Vxm$d$a$1$ 7$m$$d$a$1$ 7$m$d$a$1$ 7$Pm$ !! """""""""rd $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ & F d$a$1$7$^]q`m$d$a$1$7$^]` "" """$"&"""t#v###g & F d $a$1$ 7$^]q`Pm$d $a$1$ 7$m$d$a$1$7$^]q`xm$ d$a$1$7$ d$a$1$7$ d$a$1$7$Ff $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ $Ifd1$7$G$ #Z$l$$$$$$$$$wi[ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ & F d $a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` & F d $a$1$7$^]q`VPm$ d $a$1$7$ $$$$$$%%r%%P&ld$a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` d $a$1$7$d $a$1$7$^]`m$Ff $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ P&R&&&6'H''''gY $Ifd 1$7$G$ & Fd $a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` & Fd $a$1$7$^]q`VPm$ d $a$1$7$ & Fd $a$1$ 7$^]q`0Pm$d $a$1$ 7$m$d $a$1$7$^]q`Pm$''''''''''''snFfo $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ ''N((,).)))*$*z` & F d $a$1$7$^]q`VPm$ d $a$1$7$ & F d $a$1$ 7$^]q`0Pm$d $a$1$ 7$m$d$a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` d $a$1$7$d $a$1$7$^]`m$ $***********rd $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ & F d $a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` *******++, ,r,ttd $a$1$ 7$m$d$a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` d $a$1$7$d $a$1$7$^]`m$FfH $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ r,,,-^-|-~----ugY $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ & Fd $a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` & Fd $a$1$7$^]q`VPm$ d $a$1$7$ & Fd $a$1$ 7$^]q`0Pm$ ----------.\.wfd $a$1$7$^]` d $a$1$7$d $a$1$7$^]`m$Ff! $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ \...N/l///F0d0|kQ & Fd $a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` & Fd $a$1$7$^]q`VPm$ d $a$1$7$ & Fd $a$1$ 7$^]q`0Pm$d $a$1$ 7$m$d $a$1$7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]q`Pm$d0f0h0j0l0n0p0r0t0v0x0z0se $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ $Ifd 1$7$G$ z0|0~00D111B2D23 3yn d$a$1$7$ d$a$1$7$d$a$1$ 7$^]`P & F d$a$1$ 7$^]q`Pm$d$a$1$7$^]q`Pm$d $a$1$7$^]` d $a$1$7$ d $a$1$7$Ff 3@3T3d33333646fd$a$1$ 7$^ ]`P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P$a$1$ 7$P 68 <=@@f@@ABHHHx d1$7$d$a$1$7$$d$a$1$7$$a$1$ 7$P$a$1$ 7$PJ & F d$a$1$7$^]`m$ d1$7$d$a$1$7$^]`Vxm$ HHHHHI JLPhOd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$7$^]`|d$a$1$7$^]`|d$a$1$7$^]`xd $a$1$7$^] `d $a$1$7$^] `d $a$1$7$^] `PPPDQQQFRHRnUd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ )7$d$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ 7$^]V`VPHRJRRRR0ST T TTjh[ d$a$  $d$a$1$ 7$^]W`Wd$a$1$ 7$^]W`Wd$a$1$ 7$^]W`Wd$a$1$ 7$^]V`VPd$a$1$ 7$^]V`VP dR$a$1$7$d$a$1$ 7$^]V`VP TTWW>X@XBXXYYYY{o d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  ^]`d$a$  ^]` d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  Yffhh hzn d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  d$a$   d$a$  hph4ijj8k:kklmmmmm<<$a$ d$a$  d$a$   >^ d$a$  d$a$ I >q d$a$  d$a$  d$a$  d$a$  mmm"m$m&m(m,m.m0m2m6m8mqomqki$If1$ 7$G$Pm$_$$If  p p 44l44lf44/ / / / $Ifd1$ 7$G$Pm$ 8m:m