ࡱ> \^[)8Kbjbj=^4h4ho  WWWWWkkk8Dkacccccc$!#fEWWWDDDRWWaDaDD 4^3!.M0$R$ $W DDD$ c :ZaBcznik nr 1 do regulaminu & & & & & & & & & & & & & . /miejscowo[, data/ & & & & & & & & ..........& ..& & & & & . Numer w rejestrze zgBoszeD (nadaje Urzd MarszaBkowski Wojewdztwa Adzkiego) ZGAOSZENIE do naboru  Infrastruktura soBecka na plus Uwaga: zgBoszenie nale|y wypeBni komputerowo natomiast podpisy zBo|y odrcznie. 1. DANE SOAECTWA: NAZWA SOAECTWA:GMINA:POWIAT:NAZWISKO I IMI SOATYSA:Telefon*:Adres email*: (je[li posiada)Adres do korespondencji:2. Nazwa projektu 3. Data realizacji projektu Data rozpoczcia: r.Data zakoDczenia: r.4. Nazwa miejscowo[ci, na terenie ktrej bdzie realizowany projekt 6. Lokalizacja projektu 6.1 DziaBki stanowice wBasno[ Gminy Obrb ewidencyjny & ..., dziaBka/dziaBki nr:& & & & ., nr ksigi wieczystej & & & & & .. Obrb ewidencyjny & ..., dziaBka/dziaBki nr:& & & & ., nr ksigi wieczystej & & & & & .. Obrb ewidencyjny & ..., dziaBka/dziaBki nr:& & & & ., nr ksigi wieczystej & & & & & .. 6.2 DziaBki, do ktrych prawo wBasno[ci posiadaj inne podmioty Obrb ewidencyjny & ..., dziaBka/dziaBki nr: & & & & ., Obrb ewidencyjny & ..., dziaBka/dziaBki nr:& & & & ., Obrb ewidencyjny & ..., dziaBka/dziaBki nr:& & & & .,7. Opis projektu - zakres rzeczowy (nale|y scharakteryzowa przedmiot realizacji projektu) 8. Innowacyjno[ projektu i przyjtych rozwizaD: 9. Celowo[ realizacji projektu  wskazanie istotnych problemw mieszkaDcw, ktre zostan rozwizane dziki realizacji projektu:  10. Przewidywany efekt u|ytkowy nowopowstaBej infrastruktury dla poprawy jako[ci |ycia spoBeczno[ci lokalnej: 11. Zagospodarowanie terenw zielonych i zadrzewionych, zwikszenie powierzchni nasadzeD oraz wpByw inwestycji na ochron [rodowiska przyrodniczego: 12. StopieD zaawansowania projektu (krtki opis zakresu czynno[ci 8:X~ | ~ ­†­q^I4(huhn5CJ^JfHq (huhn;B*CJOJQJ^Jph%huhnB*CJOJQJ^Jph(huhn5B*CJOJQJ^Jph)huhnB*CJOJQJ^J_Hph"hn5B*CJOJQJ^Jph(huhn5B*CJOJQJ^Jph%huhnB*CJOJQJ^Jph)huhn6CJOJQJ^JaJwh)hM?hn6CJOJQJ^JaJwh:X ~ o$d$1$If]a$gd]gdn ]^gdn$]^a$gdn$dh[$\$a$gdn d[$\$^ `gdn [$\$^ `gdn [$\$`gdn[$\$gdn $a$gdn 2 4 6 J L h jccPcPcPPIPc hh%hhnCJ^JfHq hhn(hhn5CJ^JfHq (hhn5CJ^JfHq (huhn5CJ^JfHq ,huhn5CJ^J_HfHq %huhnCJ^JfHq +huhn56CJ^JfHq +huhn56CJ^JfHq  akd$$Ifl0R& t0&44 lapyt$d$1$If]a$gd xaMd$1$If]gd$d$1$If]a$gdkd$$Ifl0R& t0&44 lapyt 2 4 xaMd$1$If]gd$d$1$If]a$gdkdL$$Ifl0R& t0&44 lapyt4 6 J L xaaaa$d$1$If]a$gdkd$$Ifl0R& t0&44 lapyt H4$d$1$If]a$gdd$1$If]gdkd$$Iflf\czR&J  t0&44 lap(yt xkUx$&`#$/1$Ifgd, ^gdnkdn$$Ifl0 R& ; t0&44 lapyt  " F N r z |     & 6 8 (dfTٷrr^&hn5CJ^J_HfHq "hn5CJ^JfHq (huhn5CJ^JfHq ,huhn5CJ^J_HfHq hhn%huhnCJ^JfHq hn5CJOJQJ^JaJ#huhn5CJOJQJ^JaJ'huhn5CJOJQJ^J_HaJ$ " F N r z $xx$-D1$IfM a$gdxgdnOkd$$IfA&& t 6`&44<4Fayt]z |   {ex$.&`#$/1$Ifgd,xgdn}kd$$Ifi\*W&P, -  t&44g4layt,  8 (df?Okd$$IfA8&& t 6`.&44<4Fayt,$.&`#$/1$Ifgd,gd]gd]Okd$$IfA8&& t 6`.&44<4Fayt,fT~p d$1$IfgdOkd$$IfA&& t 6`.&44<4Fayt,x$.&`#$/1$Ifgd,$.&`#$/1$Ifgd,gdn$.>d :<>@Bn~0@BDFHJR$릔sjjssjsjsVss&h]5CJ^J_HfHq hn5CJ^Jhuhn5CJ^J(hhnCJOJQJ^JaJnHtH"hn6CJ^JfHq (huhn6CJ^JfHq "hn5CJ^JfHq ,huhn5CJ^J_HfHq hhn(huhn5CJ^JfHq !<>{ d$1$Ifgdgdnokdq$$IflR&& t0&44 lap yt>@DFx d$1$Ifgd $a$gd]okd$$IflR&& t0&44 lap ytFHJ&(x d$1$Ifgd $a$gd]okdw$$Ifl=R&& t0&44 lap yt$&(*.02RTVX@H@j@l@n@@@@@A&A(AA鹮~lUUU,hhn5CJ^J_HfHq "h]5CJ^JfHq U,huhn6CJ^J_HfHq h+hnCJ^Jh+hn5CJ^JhuhnCJ^J&hn5CJ^J_HfHq hhn(hhnCJOJQJ^JaJnHtH,huhn5CJ^J_HfHq (*TV{ d$1$Ifgdgdnokd$$IflR&& t0&44 lap ytVXj@l@x d$1$Ifgd $a$gd]okd}$$IflR&& t0&44 lap ytju| wykonanych i czynno[ci pozostaBych do wykonania) 13. Planowane wydatki projektu inwestycyjnego: Przewidywany koszt caBkowity projektu: zBKwota pomocy finansowej z bud|etu Wojewdztwa Adzkiego (zaokrglona do peBnych zBotych) zB 15. Wymagane zaBczniki: dokument planistyczny, szkic lub cz[ opisowa projektu budowlanego/ projektu funkcjonalno-u|ytkowego  je[li dotyczy; kosztorys inwestorski / szacunkowe zestawienie kosztw; dokument potwierdzajcy prawo do dysponowania nieruchomo[ci dla dziaBek ewidencyjnych, na ktrych ma zosta zrealizowane przedsiwzicie wymienionych w punkcie 6.1 zgBoszenia (je|eli dotyczy); o[wiadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomo[ci na cele inwestycyjne dla dziaBek ewidencyjnych, na ktrych ma zosta zrealizowane przedsiwzicie wymienionych w punkcie 6.2 zgBoszenia (je|eli dotyczy). 15. O[wiadczenia O[wiadczam, |e w & & & .. roku SoBectwo & & & & & & & nie bdzie zgBasza ww. projektu w ramach innych naborw prowadzonych przez Wojewdztwo Adzkie. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w zgBoszeniu s zgodne z aktualnym stanem prawnym ifaktycznym. O[wiadczam, |e zapoznaBem/Bam si z klauzul RODO. *Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie numeru telefonu iadresu email wcelu zgBoszenia do naboru  Infrastruktura soBecka na plus . & & & & & & .& & Piecztka SoBectwa & & .......& & & & & & .. Podpis SoBtysa      -PAGE2- l@n@@A&Att$d$1$Ifa$gdgdnokd $$IflR&& t0&44 lap yt&A(AAAxeP$d$1$Ifa$gd$d$1$Ifa$gdkd $$Ifl0*& t0&44 lapytAAAAAABB C|CDEFFFFFF G̵wdOd<%hhnCJ^JfHq (huhn5CJ^JfHq %huhnCJ^JfHq )huhn6CJOJQJ^JaJwh&huhnCJOJQJ^JaJwh)huhn5CJOJQJ^JaJwh,huhn>*CJ^J_HfHq hhn,hhn5CJ^J_HfHq )hhnCJ^J_HfHq AAAB C|CEFFxsnaaaQH^gdn$ & Fda$gdn  & Fdgdngdngdnkd $$IflN0*& t0&44 lapytFFGGHH2I4IrJtJvJxJzJJJJJJJ$d8$1$Ifa$gd$a$gdngdnxgdn GG`GpGGGHHH2I4IIIJ0J^JpJrJtJvJxJzJJJJJJJJJKKKKK K KKKɶɣogccgccgh\Ojh\OU)huhn6CJOJQJ^JaJwh hhnhhnCJ^J_HhhnCJ^J%huh]CJ^JfHq %huha5CJ^JfHq hnCJ^JfHq %huhnCJ^JfHq %h+hnCJ^JfHq &JKKKK KKKKKb]VTVTVTVdgdnkd $$IflF* 6% _  t0%    44 lapyt KKKKKKKK&K(K*K,K.K0K2K4K6K8K浱)huhn6CJOJQJ^JaJwhh,h,CJOJQJ^J%hCJOJQJ^JaJmHnHu#jhnCJOJQJU^JaJhnCJOJQJ^JaJjh\OUh\OKK0K2K4K6K8Kgdn$a$;00p1h:p]. A!"Q#$7%T $$If!vh#v#v:V l t0&,55apyt$$If!vh#v#v:V l t0&,55apyt$$If!vh#v#v:V l t0&,55apyt$$If!vh#v#v:V l t0&,55apyt$$If!vh#v#vJ #v#v :V lf t0&,55J 55 ap(yt$$If!vh#v #v;:V l t0&,5 5;apytt$$If!vh#v&:V A t 6`&5&/ 4<4Fyt]$$If!vh#vQ#v, #v#v- :V i t&5P5, 55- / 4gayt,t$$If!vh#v&:V A8 t 6`.&5&/ 4<4Fyt,t$$If!vh#v&:V A8 t 6`.&5&/ 4<4Fyt,t$$If!vh#v&:V A t 6`.&5&/ 4<4Fyt,$$If!vh#v&:V l t0&5&p yt$$If!vh#v&:V l t0&5&p yt$$If!vh#v&:V l= t0&5&p yt$$If!vh#v&:V l t0&5&p yt$$If!vh#v&:V l t0&5&p yt$$If!vh#v&:V l t0&5&p yt$$If!vh#v#v:V l t0&55pyt$$If!vh#v#v:V lN t0&55pyt$$If!vh#v #v_ #v:V l t0%5 5_ 5/ pytx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R nNormalnyd*$CJ_HaJmHsHtH R@A2R n NagBwek 3 @&[$\$5B* CJOJQJph JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^/^ nNagBwek 3 Znak(5B* CJOJPJQJ^JaJph tH>/> n0 Stopka ZnakOJPJQJ^J@@@ n Akapit z list ^m$J @"J n0Stopkadp# OJPJQJ4/14 n0 Stopka Znak1^JZoBZ nNormal_0*$)B*CJOJPJQJ_HmHphsHtHZ/RZ nNormal_1*$)B*CJOJPJQJ_HmHphsHtHdQbd nList Paragraph_0d^m$B*CJOJQJphs nTabela - Siatka7:V0d*$ CJaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] &^  $A GK8K (+- 4 z  f>F(Vl@&AAFJK8K &')*,. !L# @0(  B S  ?o q r t u w x z { | n o { { | 9(lm3^`OJQJ^Jo(q^`OJQJ^Jo(op^p`OJQJ^Jo(@ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oP^P`OJQJ^Jo(9( ]a5j A}n,\Ons5o q @@ `` ```@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1ggg  !0i i K@P  $P}2!xx9l Dorota RzeznikMilena Michalska Oh+'0   @ L X dpxDorota RzenikNormalMilena Michalska2Microsoft Office Word@F#@`!.@#+!.@#+!.  ՜.+,0 hp|  i   Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F~`3!._Data 01Table8.$WordDocument=^SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q